I. Obiettivi

Scopo diagnostico: Assistere la diagnosi clinica esaminando l'iperplasia cellulare del midollo osseo, la composizione cellulare e i cambiamenti morfologici, eseguendo test citogenetici (cromosomi), test biologici molecolari (geni), colture di cellule staminali ematopoietiche, nonché esami parassitari e batteriologici.

Scopo terapeutico: Valutare la risposta al trattamento e la prognosi. Può anche raccogliere il midollo osseo per il trapianto di midollo osseo.

II. Indicazioni

Diagnosi di varie malattie ematologiche; rilevamento di invasione o metastasi del midollo osseo causate da malattie neoplastiche sistemiche.

Epatomegalia inspiegabile, splenomegalia, linfoadenopatia e febbre di origine sconosciuta.

Alcune malattie infettive o parassitarie richiedono una coltura batterica del midollo osseo o uno striscio per il rilevamento dei patogeni, ad esempio la coltura del midollo osseo perSalmonella tifica, rilevamento diPlasmodioe corpi di Leishman‑Donovan su strisci di midollo osseo.

Diagnosi di alcune malattie metaboliche, come la malattia di Gaucher, la cui diagnosi definitiva si basa sull'identificazione delle cellule di Gaucher in campioni di midollo osseo.

Valutazione della risposta terapeutica e della prognosi nei disturbi ematologici e in altre malattie che comportano infiltrazione del midollo osseo.

Prelievo di midollo osseo per trapianto di midollo osseo.

III. Controindicazioni

Emofilia e gravi disturbi della coagulazione. Se l’esame del midollo osseo non è l’unica opzione diagnostica, la procedura dovrebbe essere evitata per prevenire una grave emorragia locale ritardata.Nota: la sola trombocitopenia non costituisce una controindicazione alla puntura del midollo osseo.

Infezione cutanea locale sul sito di puntura previsto.

IV. Preparazione pre-procedurale

1. Preparazione del paziente

(1) Eseguire test della funzionalità della coagulazione in pazienti con sospetta coagulopatia per valutare l'idoneità procedurale. (2) Spiegare lo scopo, le fasi procedurali, i potenziali disagi e le precauzioni al paziente o al rappresentante legale. (3) Istruire il paziente sulla cooperazione durante la procedura: segnalare tempestivamente il dolore o il disagio; mantenere pulito il sito della puntura ed evitare l'esposizione all'acqua per 3 giorni dopo la procedura. (4) Ottenere il consenso informato scritto del paziente o del familiare. La comunicazione pre-procedurale e il consenso informato documentato sono obbligatori.

2. Preparazione del materiale

(1) Carrello procedurale contenente: ① Kit per la puntura del midollo osseo:Aghi per biopsia del midollo osseo, vassoio sterile, pinza, asciugamano, tamponi di garza e batuffoli di cotone. ② Disinfettanti: 2,5% tintura di iodio, 75% etanolo, 0,5% iodio-povidone. ③ Anestetico locale: lidocaina al 2% (5 ml). (2) Forniture aggiuntive: siringhe monouso, guanti sterili, vetrini, vetrini dilatatori, provette per la raccolta dell'anticoagulante.

3. Preparazione dell'operatore

(1) Verificare l'identità del paziente. (2) Padroneggiare la conoscenza procedurale; rivedere l'anamnesi del paziente e l'indicazione alla puntura. (3) Posizionare il paziente in modo appropriato; identificare e contrassegnare il sito della puntura. (4) Eseguire l'igiene delle mani; indossare berretto, maschera e guanti sterili. (5) Essere competenti nella produzione di strisci di midollo osseo standardizzati e di alta qualità in base agli obiettivi clinici.

V. Procedure operative

1. Posizionamento del paziente

Il posizionamento dipende dal sito di puntura selezionato: (1) Decubito prono o laterale: per la spina iliaca postero-superiore. (2) Supino: per la spina iliaca anteriore superiore e lo sterno. (3) Decubito seduto o laterale: per il processo spinoso lombare.

2. Selezione del sito di puntura

(1) Spina iliaca postero-superiore: una prominenza ossea arrotondata a circa 3 cm lateralmente al livello L5‑S1. Questo è il sito più comunemente utilizzato per la sua elevata percentuale di successo e sicurezza; è preferibile per il prelievo di midollo osseo di grandi volumi per il trapianto. (2)Spina iliaca antero-superiore: superficie ossea piatta 1‑2 cm distalmente alla spina iliaca antero-superiore. Facile stabilizzazione e accesso sicuro, ma minore cellularità del midollo osseo e tasso di successo leggermente inferiore rispetto alla spina iliaca posteriore superiore. (3)Sito sternale: linea mediana del corpo sternale al 2° spazio intercostale. Ricco di elementi del midollo osseo; indicato quando altri siti producono campioni non diagnostici. La puntura sternale è necessaria per la valutazione dell'anemia aplastica. (4)Processo spinoso lombare: prominenza del processo spinoso lombare. Buona resa cellulare ma tecnicamente impegnativa e poco utilizzata. Evitare siti con infezione cutanea locale. Contrassegnare il sito di puntura selezionato.

3. Disinfezione e drappeggio della pelle

(1) Don sterile gloves. Place cotton balls into two sterile cups for 2.5 % tincture of iodine and 75 % ethanol respectively. (2) Centered on the marked site, apply 2.5 % tincture of iodine over a diameter >15 cm. Lasciare asciugare 1 minuto, seguito da due cicli di disinfezione con etanolo al 75% utilizzando lo stesso raggio. (3) Applicare un asciugamano sterile con l'apertura centrata sul sito della puntura. Fissare con nastro adesivo per posizioni sedute o di decubito laterale.

4. Anestesia locale

(1) Aspirare circa 5 ml di lidocaina al 2% con una siringa da 5 ml. (2) Sollevare un ponfo sottocutaneo nel sito della puntura. Far avanzare la siringa verticalmente. (3) Aspirare in modo intermittente; iniettare l'anestetico locale solo se non viene aspirato sangue. Infiltrarsi in sequenza attraverso i tessuti molli fino al periostio. Registrare la profondità di penetrazione dell'ago. Eseguire l'anestesia periostale multipunto per anestetizzare un'area anziché un singolo punto, riducendo il dolore derivante dal disallineamento tra la puntura e i siti anestetici.

5. Foratura

(1) Regolazione della profondità dell'ago perAghi per biopsia del midollo osseo: confrontare la profondità con la siringa anestetica. Regolare il tappo regolabile dell'ago per biopsia del midollo osseo a una profondità di 0,5‑1 cm rispetto alla profondità raggiunta durante l'anestesia periostale. Posizionare a circa 1 cm dalla punta dell'ago per la puntura del processo sternale e spinoso; impostare circa 1,5 cm per la puntura della spina iliaca anteriore e postero-superiore. (2) Tecnica di puntura: ‑ Per la spina iliaca anteriore e posteriore superiore: stabilizzare il sito con il pollice e l'indice. Tieni ilAghi per biopsia del midollo osseoperpendicolare alla superficie ossea. Ruota delicatamente lungo l'asse lungo mentre avanzi. Un'improvvisa riduzione della resistenza indica l'ingresso nella cavità midollare. Avanzare di circa 1 cm oltre il periostio. Evitare movimenti laterali eccessivi o avanzamenti forzati. ‑ In caso di puntura sternale (rischio di lesioni cardiache e dei grossi vasi): stabilizzare il sito. Orientare la smussatura verso la cavità midollare, con la punta angolata di 70 gradi -80 gradi verso la testa del paziente. Ruotare delicatamente e avanzare di 0,5‑1 cm. La fissazione all'interno dell'osso, piuttosto che la netta sensazione di "cedimento", conferma la posizione corretta. Prestare particolare attenzione nei pazienti anziani con osteoporosi e nei pazienti con mieloma multiplo. ‑ Per la puntura del processo spinoso lombare: stabilizzare il sito. Avanza ilAghi per biopsia del midollo osseoperpendicolare alla superficie ossea con leggera rotazione per 0,5‑1 cm. La fissazione nell'osso conferma la posizione; una chiara sensazione di svolta è spesso assente. (3) Aspirazione: rimuovere lo stiletto e posizionarlo nel vassoio sterile. Collegare una siringa asciutta. Il ritorno del fluido del midollo osseo conferma l'avvenuto accesso. Se non si ottiene alcun fluido, reinserire lo stiletto, ruotare o avanzare leggermente, quindi aspirare nuovamente. Avvertire il paziente del dolore acuto e transitorio durante l'aspirazione.

6. Preparazione dello striscio

Staccare la siringa, reinserire il mandrino ed espellere tempestivamente il fluido del midollo osseo sui vetrini per prevenire la coagulazione. Un assistente utilizza un vetrino divaricatore per preparare rapidamente gli strisci. Etichettare le diapositive con nome, età, sesso e numero della cartella clinica. Per il midollo ipercellulare preparare strisci più sottili; per il midollo ipocellulare preparare strisci più spessi. Strisci adeguati dovrebbero mostrare le regioni della testa, del corpo e della coda.

7. Rimozione dell'ago e cura della ferita

(1) Ritirare ilAghi per biopsia del midollo osseocon lo stiletto in posizione. (2) Disinfettare la pelle. Applicare una garza sterile e mantenere la compressione manuale per 1‑3 minuti; fissare con nastro adesivo. (3) Chiedere al paziente di mantenere il sito asciutto e pulito per 3 giorni.

VI. Complicazioni e gestione

Perforazione della corteccia sternale posteriore con lesione al cuore o ai grandi vasi: pericolo di vita, causato da forza eccessiva o penetrazione eccessiva durante la puntura sternale. Limitare rigorosamente la posizione del tappo dell'ago a 1 cm per l'accesso sternale; avanzare lentamente con una leggera rotazione. Utilizzare una forza iniziale minima nei pazienti osteoporotici e nei pazienti con mieloma multiplo.

Frattura diAghi per biopsia del midollo osseoall'interno dell'osso: solitamente causato da un'eccessiva manipolazione laterale dopo l'ingresso dell'ago nell'osso o da un avanzamento forzato contro l'osso denso. Se si verifica una frattura dell’ago all’interno dell’osso è necessaria una consultazione chirurgica.

Criteri per il successo della puntura del midollo osseo

Dolore acuto e transitorio all'aspirazione del midollo osseo.

Particelle di midollo osseo bianco-giallastre visibili all'interno del materiale aspirato.

Identificazione di cellule specifiche del midollo osseo come megacariociti, plasmacellule e cellule reticolari su strisci.

Questo documento procedurale copre flussi di lavoro clinici complessi con requisiti di strumenti specializzati. La modalità attività di lavoro supporta l'ordinamento strutturale e la raccolta delle informazioni migliorati per documenti clinici come questo. Ti piacerebbe usarlo?