Il punto dolente: la mentalità di un sito- costa minuti

La maggior parte degli operatori impara l'IO della tibia prossimale e si ferma qui. Durante l'allenamento, la tibia prossimale è calma, il manichino è sottile e il trapano "scoppietta" sempre. La realtà è più confusa. Il paziente presenta fratture bilaterali del femore. La tibia è ustionata. L'IO precedente è stato inserito lì 20 ore fa. L'emorragia pelvica rende il flusso della tibia teoricamente accettabile ma clinicamente distraente perché la gamba continua a muoversi durante la rianimazione. I team che conoscono solo un sito per impostazione predefinita "provano di nuovo la tibia" o "continuano a cercare flebo" e il paziente peggiora mentre il carrello di emergenza resta semiaperto.

Il problema più profondo non è la conoscenza-ma l'inventario. Molti carrelli trasportano solo aghi per tibia: rosa 15 mm, blu 25 mm, forse gialli 45 mm. Ma mancano i kit per l'omero, i kit per lo sterno e le opzioni per il femore distale. Quindi, anche quando il fornitore conosce il sito giusto, quello giustodimensione dell'ago intraosseo​ non è nella borsa.

Il principio: il sito modifica il flusso e la sicurezza, non la farmacologia

Qualsiasi farmaco che funzioni IV funziona IO. Epinefrina, amiodarone, rocuronio, bicarbonato, Ringer lattato, globuli rossi concentrati- raggiungono tutti la circolazione centrale dai sinusoidi del midollo. Ciò che cambia in base al sito è:

distanza dalle vene centrali,

dimensione della cavità midollare,

rischio per le strutture adiacenti,

facilità di localizzazione nel trauma,

la facilità con cui la linea rimane posizionata durante la cura.

L'omero prossimale è vicino alla circolazione centrale e può fluire fino a diversi litri all'ora sotto pressione. La tibia prossimale è affidabile, sicura e adatta ai bambini-. Lo sterno è il dispositivo più veloce ma spietato-solo per adulti-, rischio mediastinico. Il femore distale è sottoutilizzato in pediatria ma offre un'ampia cavità e un buon flusso quando la tibia non è disponibile.

Classi di dispositivi per sito e dimensione dell'ago

• Kit tibia: rosa 15 mm (3–39 kg), blu 25 mm (maggiore o uguale a 3 kg/tessuto medio adulto), occasionalmente giallo 45 mm per vitelli obesi.
• Kit omero: solitamente blu 25 mm o giallo 45 mm; gli adulti comunemente necessitano di 45 mm perché la profondità del deltoide/tessuto è maggiore.
• Kit sterno: stile FAST-1, non dimensionato per la logica 15/25/45 mm; è un sistema fisso del manubrio dell'adulto.
• Kit femore distale: 25 mm nei bambini più grandi, 45 mm nei bambini/adolescenti più grandi; necessita dell'immobilizzazione del ginocchio.
• Kit tibia distale: utile quando i siti prossimali sono controindicati; evitare la placca di crescita, la vena safena mentale.
• L'errore è trattare l'"ago IO" come uno SKU. È davvero: sito + scartamento + lunghezza + stabilizzatore.

Pratico-: punto di riferimento e lunghezza insieme

• Tibia prossimale: gamba estesa, 1-2 cm medialmente e appena sotto la tuberosità tibiale sulla superficie piana. Rosa o blu. A contatto con l'osso, sopra la pelle deve rimanere almeno un segno nero di 5 mm.
• Omero prossimale: mano sul ventre, spalla internamente ruotata, grande tubercolo esposto. Inserire 1 cm sopra il collo chirurgico. Adulti: comune il giallo 45 mm. Limitare il rapimento in seguito altrimenti la linea si attorciglia/si sposta.
• Femore distale: ginocchio esteso, 1 cm sopra la rotula e 1–2 cm mediale. Buono per lo shock pediatrico. Fissare il ginocchio; la flessione lancia l'ago.
• Sterno: solo con dispositivo sternale omologato, 1 cm sotto la tacca sternale, solo negli adulti, mai nei bambini.

Esperienza sul campo: la linea dell'omero che continuava a fallire

Un paziente traumatizzato arrestato di 54-anni riceve un IO omerale blu da 25 mm. Il lavaggio è ok, poi le compressioni toraciche continuano, il braccio viene rapito durante il lavoro sulle vie aeree e il flusso si interrompe. L'equipaggio pensa che sia "brutto osso". In realtà il catetere si è inclinato e il raccordo ha oscillato. Nella confezione era presente uno stabilizzatore commerciale ma inutilizzato. Lezione:la scelta del sito fallisce se la sicurezza viene ignorata. L'omero è fantastico finché la spalla non si muove. Il femore distale è ottimo finché il ginocchio non si piega. La tibia è fantastica finché la gamba non si frattura.

Un altro modello di campo: gli operatori usano il blu nell'omero perché "il blu è adulto". Ma molti adulti hanno bisogno del giallo lì. L'ago tocca l'osso, non è visibile alcuna linea nera, perforano comunque-ago troppo corto, sede sottocutanea, stravaso.

Riepilogo: l'accesso è un sistema, non un buco

Scegli il sito in base al tipo di trauma, alle dimensioni del paziente e al flusso di lavoro terapeutico:

arresto cardiaco con compressioni toraciche → tibia o sterno possono disturbare meno dell'omero,

emorragia pelvica/addominale → omero spesso preferito alla tibia,

shock pediatrico con vene danneggiate → prima tibia prossimale, secondo femore distale,

trauma bilaterale alla gamba → omero.

La dimensione dell'ago segue il sito. La tibia è spesso 15/25 mm. L'omero è spesso 25/45 mm. Lo sterno è un sistema a sé stante.

Prospettive e raccomandazioni

Gli EMS e gli ED dovrebbero fare scortapod IO multi-sito, non tibia-solo kit. La formazione dovrebbe includere almeno tre siti all'anno. La documentazione deve registrare il sito, il calibro, la lunghezza, il segno di profondità osservato, il feltro, il risultato del lavaggio e lo stabilizzatore utilizzato. Le linee guida future probabilmente classificheranno i siti in base allo scenario: arresto, trauma, ustioni, neonato, bariatrico-non solo "pediatrico vs adulto".