https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Il primo e più critico passo in qualsiasi procedura laparoscopica è la creazione di una via di pneumoperitoneo Ago di Veressinserimento. Un corpus sostanziale di dati clinici indica che le complicanze legate all'ago di Veress e all'inserimento primario del trequarti sono responsabilipiù della metà​ di tutti gli eventi avversi correlati alla chirurgia laparoscopica. La ragione dietro questa figura sorprendente è una dura realtà anatomica:questo è l'unico passaggio dell'intera operazione laparoscopica che non può essere eseguito sotto visualizzazione laparoscopica diretta - è una puntura alla cieca.​ Pertanto, la padronanza approfondita di ogni dettaglio coinvolto nell'inserimento dell'ago Veress è di valore insostituibile per migliorare la sicurezza chirurgica.

I. Struttura e design ingegnoso dell'ago di Veress

L'ago di Veress è uno speciale dispositivo ad ago caricato a molla- costituito da un sottile stiletto interno alloggiato all'interno di una cannula esterna. L'estremità prossimale dello stiletto è dotata di un raccordo-dotato di valvola - l'interfaccia chiave per collegare il tubo di insufflazione di anidride carbonica (CO₂).

La caratteristica più apprezzabile è il design con punta smussata e attivazione a molla{1}.​ A differenza dei tradizionali trocar affilati, la punta dell'ago di Veress rimane smussata nello stato di riposo. L'ingegnosità di questo design risiede in diversi aspetti:

Protezione di sicurezza: La punta smussata riduce al minimo il rischio di ferite accidentali da ago per il chirurgo, l'infermiere o l'infermiere durante la manipolazione e il passaggio dello strumento.

Meccanismo di distribuzione intelligente: Quando viene applicata una pressione assiale contro il tessuto, la molla interna viene compressa e il segmento tagliente dello stiletto sporge dalla guaina esterna smussata, generando un'efficace forza di penetrazione.

Ritiro automatico all'ingresso: Una volta che l'ago penetra nel peritoneo ed entra nella cavità addominale, l'improvvisa perdita di resistenza consente alla molla di riavvolgersi, ritraendo lo stiletto affilato nella guaina esterna smussata -questo meccanismo riduce sostanzialmente il rischio di lesioni ai visceri intra-addominali (come intestino, vasi principali e vescica) causati da una sovra-penetrazione.

In sostanza, l'ago di Veress è uno strumento chirurgico classico che realizza una fusione notevoleefficienza penetranteEsicurezza intrinseca.

II. Strategie per la selezione del sito di inserimento

La scelta del sito di inserimento non è assolutamente-taglia-adatta-a tutti; richiede una valutazione globale di molteplici fattori:dimensione uterina, estensione pianificata dell'intervento, spessore della parete addominale, distribuzione delle cicatrici chirurgiche precedenti e abitudini corporee della paziente.

Consiglio pratico: sfruttare l'"effetto muro-sottile" dell'ombelico

Il sito di inserimento dell'ago di Veress è spesso, anche se non sempre, lo stesso punto in cui verrà posizionato il trequarti primario. Nei pazienti con aparete addominale spessa e pelle flaccida, se il piano chirurgico richiede il posizionamento del trocar della fotocamera in una posizione sopraombelicale più alta, l'ago di Veress può essere completamente inserito ma non riesce comunque a raggiungere la cavità peritoneale. Sono disponibili due应对策略 (contro-strategie):

Utilizza un ago di Veress di-lunghezza estesa;

La strategia "Insufflazione ombelicale + Trocar alto".: Eseguire l'inserimento di Veress nell'ombelico - dove la parete addominale è più sottile e praticamente priva di tessuto adiposo - per ottenere un rapido ingresso nella cavità peritoneale. Una volta stabilito il pneumoperitoneo alla pressione target, inserire il trocar della telecamera nella posizione sopraombelicale pianificata. A questo punto, la pressione intra-addominale ha spinto il grasso della parete addominale verso l'esterno, riducendo significativamente la resistenza all'inserimento del trocar.

III. Tecnica standardizzata per l'inserimento dell'ago di Veress

3.1 La preparazione preoperatoria non deve essere saltata

Prima di segnare il sito di inserimento e di praticare l’incisione cutanea,l'ombelico deve essere accuratamente disinfettato.​ L'esperienza clinica ha dimostrato che trascurare la pulizia ombelicale può portare a una scarsa guarigione della ferita o addirittura a un'infezione purulenta nel sito dell'incisione. Si consiglia di utilizzare piccoli tamponi di cotone imbevuti di iodio povidone- per pulire accuratamente la fossa ombelicale con 2-3 rotazioni, rimuovendo tutto il sebo e i detriti accumulati.

3.2 Un'azione di "memoria-muscolare" prima dell'inserimento

ILprimo passo​ dopo aver raccolto l'ago di Veress -verificare che il meccanismo a molla funzioni correttamente.​ Rendila un'abitudine indispensabile e automatica prima di ogni inserimento.

3.3 Controllo dell'angolo di inserimento e della profondità

Nota speciale: Nei pazienti con una storia di chirurgia addominale, non è necessario che il sito di inserimento primario sia confinato alla linea mediana. Dovrebbe essere posizionatoad almeno 3 cm di distanza dalla cicatrice chirurgica originale. Se necessario, è possibile inserire prima un laparoscopio attraverso una porta accessoria per valutare visivamente la presenza di aderenze nel sito previsto del trocar primario prima dell'inserimento sicuro.

3.4 Influenza del posizionamento del paziente e dell'abitudine corporea

Posizionamento del paziente inposizione supina​ riduce significativamente il rischio di lesioni vascolari durante l'inserimento. Inoltre, l'habitus corporeo del paziente influenza direttamente la posizione proiettata dell'ombelico sulla parete addominale, l'angolo di inserimento ottimale e la distanza dalla traiettoria di inserimento alle strutture retroperitoneali critiche (come l'aorta addominale e la vena cava inferiore). È essenziale una valutazione preoperatoria approfondita.

IV. Conferma dell'inserimento riuscito dell'ago di Veress nella cavità peritoneale

Questo è ilfase di giudizio più critica​ nell'intera procedura. Anche quando l'inserimento "sembra corretto", è necessario ottenere la conferma tramite i seguenti metodi.

4.1 Conferma tattile: perdita di resistenza

Quando l'ago penetra nella guaina del retto anteriore e nel peritoneo, il chirurgo sentirà una sensazione distinta"pop" o perdita di resistenza​ - improvvisa scomparsa della resistenza, come se passasse attraverso una sottile membrana. Questo è l’indicatore più intuitivo, sebbene sia anche quello più dipendente dall’esperienza.

4.2 Test della goccia di soluzione salina (metodo con siringa)

Dopo che si presume che l'ago di Veress sia nella cavità addominale, collegare una piccola siringa riempita con soluzione fisiologica al raccordo dell'ago. A causa della pressione negativa fisiologica all'interno della cavità peritoneale, la soluzione salinafluire passivamente e costantemente nella cavitàe il livello del fluido nella siringa scenderà gradualmente.

4.3 Verifica del manometro della CO₂

Collegare il raccordo dell'ago Veress al tubo di insufflazione di CO₂. Mentre sollevi delicatamente la parete addominale (per aumentare il volume intra-addominale), osserva il manometro sull'insufflatore - se indica all'interno delintervallo di pressione negativa, ciò suggerisce che la punta dell'ago si trova all'interno della cavità peritoneale.

4.4 Metodi di verifica avanzati in caso di dubbio

Quando l'ago è stato fatto avanzare a una profondità sufficiente ma la perdita di resistenza non è evidente, o quando vi sono dubbi sulla posizione della punta dell'ago, è necessario avviare le seguenti procedure di verifica:

❶ Prova di aspirazione

Collegare una siringa piena di soluzione salina all'ago di Veress.

Per prima cosa, aspira: Se non vengono restituiti sangue o contenuto intestinale, iniettare 5–10 ml di soluzione salina.

Interpretazione:

✅ L'iniezione avviene senza intoppi e l'aspirazione non produce nulla (o solo una quantità minima di soluzione salina) → La punta dell'ago è posizionata correttamente all'interno della cavità peritoneale.

❌ L'aspirazione restituisce sangue o contenuto intestinale → Si è verificata una lesione intestinale o di un vaso importante; è necessaria una valutazione immediata per la conversione alla laparotomia aperta.

❌ Sanguinamento abbondante o emorragia pulsante →È obbligatoria la conversione immediata alla chirurgia a cielo aperto; nessun ritardo è accettabile.

❷ Test di caduta

Collegare il cilindro di una siringa senza stantuffo al raccordo dell'ago di Veress o posizionare semplicemente alcune gocce di soluzione salina direttamente sul raccordo dell'ago. Se il liquido èrapidamente attirato nell'addome​ mediante pressione negativa, la punta dell'ago viene posizionata correttamente all'interno della cavità peritoneale.

❸ Test di insufflazione anticipata - Una verifica fondamentale che ogni principiante deve padroneggiare

I test di cui sopra confermano solo che l'ago di Veress è entrato in una "cavità", manon può confermare in modo definitivo che questa cavità sia la cavità peritoneale​ (potrebbe essere uno spazio intermuscolare, uno spazio preperitoneale o anche una cavità ematomatica). Pertanto, il test di insufflazione precoce è il gold standard per la conferma finale:

Collegare il tubo di insufflazione all'insufflatore e impostare il limite di pressione di sicurezza.

Iniziare l'insufflazione alle aportata bassa di 1 L/min.

Osservare attentamente ilcombinazione di curva di pressione e portata​ sull'insufflatore:

✅ Modello normale: La pressione intra-addominale aumenta gradualmente e costantemente dal range basso al valore impostato e la portata del gas rimane stabile → L'ago di Veress è entrato con successo nella cavità peritoneale. La portata può quindi essere aumentata gradualmente per continuare l'insufflazione.

❌ Modello anomalo: La pressione rimane persistentemente elevata con fluttuazioni violente e la velocità del flusso è estremamente bassa o nulla → La punta dell'ago può essere incorporata nel tessuto della parete addominale, situata nello spazio preperitoneale o essere penetrata in un organo solido o nel lume intestinale. L'insufflazione deve essere interrotta immediatamente e la posizione della punta dell'ago deve essere rivalutata.

V. Conclusione

L'inserimento dell'ago di Veress è ilè l’unico passaggio della chirurgia laparoscopica che non può essere eseguito sotto visualizzazione laparoscopica diretta, ed è anche la fase con il più alto tasso di complicanze. Dalla comprensione dei principi meccanici dello strumento, alla selezione personalizzata del sito di inserimento, alla tecnica di inserimento standardizzata e alla verifica della posizione multi-dimensionale - nessun passo può essere preso alla leggera. Soprattutto per i principianti,il test di insufflazione precoce dovrebbe diventare una procedura standard obbligatoria dopo ogni inserimento, non un "passaggio aggiuntivo" facoltativo.

Solo interiorizzando ogni dettaglio nella memoria muscolare è possibile costruire la prima e più forte linea di difesa per l'intera procedura - nel profondo della cavità addominale, dove il chirurgo non può vedere.