Standard di tecnica di puntura sicura, complicanze comuni e impatto del design della punta sulla prevenzione degli infortuni per i trocar monouso

https://www.lookmedchina.com/resources/disposable-laparoscopico-trocar.html

L'ingresso iniziale con un trequarti è la fase-a più alto rischio nella chirurgia laparoscopica. Le complicanze principali includono: lesioni vascolari maggiori (vena cava inferiore, aorta, vasi iliaci-mortalità estremamente elevata), perforazione intestinale, lesioni della vescica, sanguinamento nel sito-della porta, enfisema sottocutaneo, ernia nel sito-della porta (in particolare porte di diametro maggiore o uguale a 10 mm in cui la fascia non è suturata) ed embolia di CO₂ correlata al pneumoperitoneo-(raro). Gli studi mostrano che circa il 50% delle lesioni vascolari maggiori iatrogene laparoscopiche si verifica durante la penetrazione profonda incontrollata di Veress cieco o di trocar con lama monouso. Pertanto, recenti linee guida raccomandano strategie di accesso modificate: per i pazienti senza storia di chirurgia addominale e senza sospette aderenze, i trocar ottici senza lama a visione diretta- possono essere avvitati gradualmente (osservando la rientranza peritoneale → svolta → scomparsa della pressione negativa intra-addominale che conferma l'ingresso); per i pazienti con storia di interventi chirurgici sull'addome superiore, storia di ostruzione intestinale, obesità estrema (IMC > 35) o gravidanza, è raccomandato il metodo aperto Hasson (piccola incisione stratificata sul peritoneo, esplorazione digitale per escludere aderenze, quindi sutura del trequarti in posizione).

Il design della punta influisce direttamente sulla tipologia della lesione: le tradizionali punte piramidali a lama tagliano la fascia e le possibili bande adesive; se la lama non è completamente retratta al momento del ritiro, può lacerare le viscere. Le punte dilatanti senza lama separano radialmente anziché tagliare le fibre fasciali, riducendo teoricamente la resezione vascolare e le ernie postoperatorie, ma si noti che alcuni modelli smussati richiedono una forza di puntura leggermente superiore; i pazienti obesi necessitano di un avanzamento rotazionale moderato piuttosto che di una pressione improvvisa. I trocar protetti con protezioni di sicurezza caricate a molla-dispiegano una punta smussata per coprire l'estremità affilata non appena la resistenza peritoneale scompare, riducendo ma non eliminando il rischio di lesioni viscerali-confermare sempre che la protezione sia attivata prima di procedere. Le raccomandazioni operative includono: stabilire completamente il pneumoperitoneo (confermando la percussione timpanica, pressione iniziale inferiore o uguale a 12 mmHg aumentata lentamente a 15 mmHg), adattare la lunghezza dell'incisione al diametro esterno del trequarti (di solito un bisturi No. 11 esegue un'incisione trasversale di 3–5 mm attraverso la pelle fino allo strato sottocutaneo senza tagliare il peritoneo), tenendo il trequarti a 60 gradi –90 gradi rispetto alla parete addominale (principalmente la porta iniziale incisione verticale sopra-/infra-ombelicale) avanzando lungo le linee fasciali con sensazione di sfondamento a strati, inserendo i successivi trocar sotto visione laparoscopica evitando l'omento e le anse intestinali, suturando la fascia in modo intermittente per porte maggiori o uguali a 10 mm dopo l'intervento-per prevenire ernie occulte e porte da 5 mm con un buon tessuto sottocutaneo possono essere chiuse-solo sulla pelle. Durante l'intervento, se una valvola sigillante che perde causa difficoltà nel mantenimento del pneumoperitoneo, controllare innanzitutto il diametro dello strumento e la compatibilità del riduttore o sostituire il trequarti, evitando di aumentare ciecamente la pressione di insufflazione che peggiora l'enfisema sottocutaneo. La formazione standardizzata, la selezione dei tipi di punta appropriati e il rigoroso rispetto dei principi di puntura a strati sono le misure fondamentali per ridurre le complicanze legate ai trocar monouso.