Stabilizzazione del pneumoperitoneo e della tecnica dell'ago di Veress chiuso: una guida standardizzata passo passo-per-

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Panoramica

Sebbene le indicazioni alla laparoscopia senza gas si siano ampliate negli ultimi anni,la stragrande maggioranza delle procedure laparoscopiche si basa ancora sul pneumoperitoneo artificiale per ottenere un'adeguata esposizione chirurgica.​ Nella laparoscopia gassosa, la stabilizzazione del pneumoperitoneo è ilprimo e fondamentale passo​ che determina il successo dell’intera operazione.

Prima di iniziare il pneumoperitoneo, il chirurgo deve completare due fasi preparatorie indispensabili:

Controllo dello strumento: verificare regolarmente che tutti i lumi dell'ago di Veress siano pervi e che il meccanismo a molla-funzioni correttamente.

Valutazione individualizzata: ispezionare la parete addominale inferiore-in particolare la regione periombelicale-per individuare cicatrici chirurgiche e vasi superficiali che decorrono in modo anomalo. Integrare i risultati ecografici preoperatori riguardantispessore della parete addominale e distanza sopra-pubica​ per determinare in modo completo gli aghi di Veresssito di inserimento, direzione e profondità stimata.

I. Selezione del sito di puntura

1.1 Perché l'ombelico è il sito preferito?

Il sito di puntura per il pneumoperitoneo coincide tipicamente con la posizione deltrequarti primario. L'ombelico, in quanto cicatrice naturale della parete addominale, è la zona più sottile con il minor numero di vasi sanguigni. Non contiene praticamente grasso sottocutaneo o tessuto muscolare e la sua rete vascolare anatomica è scarsa. Di conseguenza, il rischio di sanguinamento sia intraoperatorio che postoperatorio è minimo. Inoltre, un'incisione ombelicale guarisce con poche o nessuna cicatrice visibile, offrendoottimi risultati estetici.

Nella stragrande maggioranza delle procedure laparoscopiche, aIncisione di 10 mm​ è fatto alcentro ombelicale o leggermente sopra/sotto di esso.​ Una conoscenza approfondita dell'anatomia stratificata a questo livello è essenziale per il posizionamento sicuro del trocar primario.

1.2 Regolazione dell'angolo di inserimento in base al BMI

Lo spessore del tessuto ombelicale varia significativamente tra pazienti di peso diverso. L'angolo di inserimento dell'ago di Veress deve essere regolato di conseguenza:

1.3 Adeguamenti del sito per circostanze speciali

Ombelico infetto o cicatrici profonde precedenti: La foratura deve essere effettuata abordo ombelicale inferiore.

Grande massa pelvica: Se la pelvi è occupata da un tumore di grandi dimensioni, il sito della puntura deve essere spostatosopra l'ombelico.

Porte accessorie aggiuntive: Regioni sottocostali bilaterali, fosse iliache bilaterali o punto di McBurney - selezionati in modo flessibile in base alla procedura chirurgica specifica.

Storia di precedenti interventi chirurgici addominali: In linea di principio, il sito della puntura dovrebbe essereMaggiore o uguale a 3 cm di distanza dalla cicatrice originale​ per evitare viscere potenzialmente aderenti.

II. Principi di progettazione e tecnica di puntura dell'ago di Veress

2.1 L'ago di Veress: un design classico che abbraccia oltre otto decenni

Dalla sua invenzione nel 1938 da parte del chirurgo ungherese János Veress, la tecnica dell’ago chiuso di Veress è diventatauno dei metodi più frequentemente utilizzati per stabilire il pneumoperitoneo.​ Il suo ingegnoso design di sicurezza include:

Mandrino cavo-con punta smussata e porte laterali-laterali: Consente l'insufflazione, l'irrigazione e l'aspirazione attraverso il mozzo dell'ago; le porte-laterali consentono inoltre il funzionamento multi-direzionale.

Meccanismo di sicurezza-caricato a molla alla base: Quando si incontra resistenza durante la penetrazione nella parete addominale, lo stiletto si ritrae nella cannula esterna affilata. Una volta che la punta della cannula oltrepassa il peritoneo ed entra nella cavità addominale, la resistenza scompare e la molla spinge in avanti lo stiletto smussato.Questo meccanismo impedisce efficacemente che la punta affilata della cannula ferisca inavvertitamente i visceri intra-addominali.

2.2 Controlli pre-foratura obbligatori

Prima di ogni utilizzo è necessario eseguire i seguenti controlli - che li rendono parte indispensabile della tua routine:

2.3 Procedura di puntura standardizzata

Passaggio 1: pulizia e disinfezione ombelicale

Pulire accuratamente la fossa ombelicale con una garza antisettica per rimuovere i detriti e il sebo accumulati. Questo passaggio, spesso-trascurato, è fondamentale per prevenire l'infezione della ferita postoperatoria.

Passaggio 2: incisione cutanea

Utilizzare una pinza cutanea per afferrare entrambi i lati del bordo ombelicale e creare aIncisione mediana di circa 1 cm​ all'ombelico utilizzando un bisturi.

Passaggio 3: elevazione della parete addominale

Rimuovere la pinza per pelle e sostituirla conMorsetti per asciugamani (Morsetti Backhaus)​ applicato su entrambi i lati della pelle ombelicale, tirando verso l'alto. Ciò aumenta la distanza tra la parete addominale anteriore e l'omento e l'intestino sottostanti, riducendo significativamente il rischio di lesioni da puntura.

Passaggio 4: inserimento dell'ago di Veress

Il chirurgo tiene l'ago di Veress nella mano destra e lo fa avanzare lentamente con un movimento rotatorio, perpendicolare alla parete addominale (o secondo l'angolo sopra specificato). Quando l'ago passa attraverso la guaina del retto anteriore e il peritoneo, si verifica una distinta"perdita di resistenza" o "pop"si fa sentire.Smetti immediatamente di avanzare a questo punto.

Tecnica comune alternativa: Alcuni chirurghi preferiscono afferrare la parete addominale con la mano sinistra e inserire direttamente l'ago di Veress con la mano destra effettuando un movimento rotatorio. Entrambi i metodi sono validi; i principianti possono scegliere quello che fornisce un migliore feedback tattile.

III. Indicatori oggettivi per confermare l'ingresso dell'ago di Veress nella cavità peritoneale

Questo è ilfase di verifica più critica​ dell'intera procedura. Anche quando si avverte una perdita di resistenza, è obbligatoria la conferma tramite i seguenti metodi.

3.1 Metodi di conferma di base

3.2 Metodi di verifica avanzati (quando la perdita di resistenza non è chiara)

❶ Prova di aspirazione

Collegare una siringa piena di soluzione salina all'ago di Veress.

Per prima cosa, aspira: Se non vengono restituiti sangue o contenuto intestinale, iniettare 5–10 ml di soluzione salina.

Interpretazione:

✅ Iniezione regolare con incapacità di aspirare → La punta dell'ago è correttamente nella cavità peritoneale.

❌ L'aspirazione restituisce sangue o contenuto intestinale → Lesione all'intestino o ai vasi principali; è necessaria una valutazione immediata per la conversione alla chirurgia a cielo aperto.

❌ Sanguinamento abbondante o pulsante →La conversione immediata alla laparotomia aperta è obbligatoria.

❷ Test di caduta

Collegare il cilindro di una siringa senza stantuffo al raccordo dell'ago oppure posizionare alcune gocce di soluzione salina direttamente sul raccordo. Se il fluido èrapidamente attirato nell'addome​ mediante pressione negativa, la punta dell'ago è posizionata correttamente.

❸ Test di insufflazione precoce - Lo standard di riferimento che ogni principiante deve padroneggiare

I test di cui sopra confermano solo l'ingresso in una "cavità", manon può confermare in modo definitivo che questa cavità sia la cavità peritoneale​ (potrebbe essere uno spazio intermuscolare o preperitoneale). Il test di insufflazione precoce fornisce la conferma definitiva:

Collegare il tubo di insufflazione e impostare il limite di pressione di sicurezza.

Iniziare l'insufflazione alle aportata bassa di 1 L/min.

Osservare attentamente la combinazione delle letture di pressione e flusso:

IV. Impostazioni dei parametri di insufflazione e monitoraggio intra-dell'insufflazione

4.1 Impostazioni dei parametri sull'insufflatore

Prima dell'insufflazione è necessario preimpostare sull'insufflatore i seguenti parametri chiave:

Nota sulla protezione fisiologica: La fase iniziale di lenta-insufflazione è fondamentale. Se la CO₂ inonda la cavità addominale troppo rapidamente, provocando un brusco aumento della pressione intra-addominale, può comprimere la vena cava inferiore, ridurre il ritorno venoso e influenzare negativamente la funzione cardiopolmonare.

4.2 Riconoscimento delle anomalie durante l'insufflazione

Durante l'insufflazione, se la lettura dell'insufflatore lo indicala pressione intra-addominale supera persistentemente i 13 mmHg, ciò indica le seguenti possibilità:

Le porte laterali-dell'ago di Veress sono ostruite dal tessuto;

La punta dell'ago ha cambiato posizione (p. es., premuta contro la parete addominale o incastrata nell'omento);

È presente un'ostruzione nel sistema di tubi di insufflazione.

L'insufflazione deve essere interrotta immediatamentee la posizione dell'ago deve essere regolata o-perforata nuovamente.

V. Conclusione

La tecnica ad ago chiuso di Veress offre i vantaggi disemplicità ed efficienza temporale, rendendolo il metodo più utilizzato per stabilire il pneumoperitoneo nella chirurgia laparoscopica. Tuttavia, il suo svantaggio intrinseco è il potenzialelesioni correlate alla puntura cieca-ai vasi sanguigni o ai visceri.​ Pertanto, i principianti devono sviluppare una conoscenza approfondita dell'intero processo - dai controlli dello strumento pre-perforazione e selezione personalizzata del sito, alla tecnica di inserimento standardizzata, alla verifica della posizione multi-dimensionale e al controllo preciso dei parametri di insufflazione - al fine di eseguire operazioni sicure e affidabili nella pratica clinica.