https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Introduzione: Perché il primo passo determina il destino dell'intera chirurgia laparoscopica?

Una delle differenze fondamentali tra la chirurgia laparoscopica e la chirurgia tradizionale a cielo aperto sta nel fatto che questa nasconde anche la sua maggiore fonte di rischio - il primo ingresso nella cavità addominale deve essere una "puntura cieca controllata". I dati statistici mostrano che circa il 40-50% delle complicanze gravi durante la chirurgia laparoscopica si verificano durante la creazione del pneumoperitoneo e l'inserimento del primo dispositivo di puntura. E l’ago di Veress (ago per pneumoperitoneo) è attualmente lo strumento principale del metodo di puntura chiusa più utilizzato in tutto il mondo. Il grado di standardizzazione della tecnica di inserimento determina direttamente il livello di sicurezza per i pazienti e il limite superiore di confidenza per l'équipe chirurgica.

La logica strutturale dell'ago di Veress: perché può "passare alla cieca" e tuttavia rimanere relativamente sicuro?

Per comprendere il concetto di tecnologia di inserimento bisogna prima capire perché questo ago è stato progettato in questo modo. L'ago di Veress è stato inizialmente proposto dal chirurgo ungherese János Veress nel 1938 e, attraverso iterazioni, si è evoluto nella sua attuale forma standard:

Cannula affilata esterna:Responsabile della perforazione di tutti gli strati della parete addominale. Il tagliente è rettificato con precisione per garantire una lacerazione minima dei tessuti.

Nucleo con punta smussata caricata a molla interna- (mandrino smussato):Quando la punta dell'ago non incontra resistenza, il nucleo interno si ritrae e la guaina esterna affilata viene esposta; una volta penetrato nel peritoneo ed entrato nella cavità addominale libera, la resistenza cala bruscamente. La molla interna spingerà fuori la punta smussata, coprendo l'estremità appuntita del tubo - questa è la vera "anima di sicurezza" dell'ago Veress.

Design del foro laterale:Il gas fuoriesce dal foro laterale vicino all'estremità prossimale della punta dell'ago, anziché essere espulso dalla superficie anteriore, riducendo ulteriormente il rischio di lesioni simili a getti- ai tessuti molli come il tratto intestinale.

L'intera lunghezza:Tipicamente 80–150 mm, con un diametro esterno di circa 2,5–5 mm. Il lume tiene conto sia del flusso di CO₂ che della resistenza meccanica.

Procedura operativa passo-passo-

Fase 0: valutazione preoperatoria e screening delle controindicazioni

Prima di toccare la pelle, è necessario confermare: Esiste una storia di estese aderenze addominali (laparotomie multiple, storia di peritonite, enterite-indotta da radiazioni)? C'è una grande ernia della parete addominale? In tali casi, il metodo di puntura con chiusura con ago di Veress dovrebbe essere declassato a controindicazione relativa o assoluta e dovrebbe essere considerato invece il metodo aperto di Hasson.

Fase 1: Posizionamento e "Rivestimento" della parete addominale - Creazione fisica di una distanza di sicurezza

Il paziente giace in posizione supina con entrambe le braccia piegate. Il punto chiave è: utilizzare due clip per asciugamano per trattenere la pelle e il grasso sottocutaneo su entrambi i lati dell'ombelico e sollevare la parete addominale verso l'alto, creando un "traferro d'aria" artificiale tra la parete addominale e la biforcazione aortica posteriore e la vena cava inferiore. Il significato fisico di questo passaggio non può essere sopravvalutato - appena sotto l'ombelico c'è l'area di proiezione anatomica della biforcazione dell'aorta addominale. Tirando la parete addominale è possibile espandere questa distanza da pochi millimetri a diversi centimetri.

Punti chiave per la classificazione del BMI:Nei pazienti con peso normale o sottopeso, la biforcazione aortica si trova quasi direttamente sotto l'ombelico; mentre nei pazienti obesi con BMI > 30 l'ombelico si trova effettivamente 2-3 cm sotto la biforcazione. A questo punto è possibile utilizzare un angolo di inserimento dell'ago più verticale (vicino a 90 gradi).

Passaggio 2: creazione dell'incisione e angolo di inserimento dell'ago

Praticare un'incisione di 2-3 mm sul bordo inferiore dell'ombelico (o sul bordo superiore, a seconda delle preferenze del chirurgo e delle variazioni anatomiche). Utilizzare una pinza emostatica per separare delicatamente il tessuto sottocutaneo fino allo strato della fascia. L'ago di Veress è tenuto in una presa simile a una penna- (impugnatura a dardo): il pollice e l'indice tengono il manico dell'ago, mentre l'anulare e il mignolo poggiano leggermente contro la parete addominale come fulcro.

Peso normale:La direzione di inserimento dell'ago deve essere a circa 45 gradi dalla linea verticale della parete addominale e inclinata verso la cavità pelvica per evitare che la punta dell'ago "strisci" all'interno della parete addominale per un po' prima di penetrare direttamente in profondità.

Pazienti obesi:Dovrebbe essere più vicino ai 90 gradi per l'inserimento verticale, perché lo spesso strato di grasso sottocutaneo è già inclinato. Se viene inclinato ulteriormente, il percorso dell'ago devierà all'interno dello strato di grasso, aumentando invece il tasso di fallimento.

Passaggio 3: sperimenta la "sensazione di doppio vuoto" e il "suono del doppio clic"

Questo è il momento più cruciale dell’intera operazione, che dura appena pochi secondi:

La punta dell'ago taglia il derma e il grasso sottocutaneo → incontra la guaina anteriore del muscolo retto dell'addome (il primo giro di resistenza densa).

Nel passaggio attraverso la fascia le dita sperimentano il primo senso di cedimento, ascoltando/sentendo il primo “click” del meccanismo a molla.

Continuare ad avanzare costantemente per circa 0,5-1 cm e, attraversato il peritoneo, incontrare il secondo senso di cedimento e il secondo click.

⚠️ Principio importante:La parte dell'ago che entra nella cavità addominale deve essere lunga solo 2-3 cm. Non spingere mai fino in fondo l’intero stelo dell’ago: la profondità eccessiva non farà altro che aumentare il rischio di puntura intestinale senza alcun beneficio.

Passaggio 4: verifica del posizionamento in tre- passaggi (non facoltativo, obbligatorio)

Questo è anche il passaggio più fatale che i principianti tendono a trascurare - non accendere mai l'alimentazione dell'aria prima di confermare la posizione:

Test Funzionamento Corretto Significato Ritirare il test Tirare indietro la siringa da 5 ml senza sangue, contenuto intestinale o urina=Non penetra nei vasi sanguigni o negli organi. Test delle gocce (Hanging Drop) Aprire la valvola di coda della siringa e gocciolare 1 goccia di soluzione salina normale. La gocciolina viene "risucchiata" nella cavità della siringa=Nella cavità addominale esiste una pressione negativa. Pressione di gonfiaggio iniziale Collegare la macchina per pneumoperitoneo, iniziare con un flusso basso di 1 L/min. La pressione iniziale è inferiore o uguale a 8–10 mmHg=Molto probabilmente nella cavità addominale.

La ricerca medica-basata sull'evidenza indica che la lettura iniziale della pressione di gonfiaggio inferiore a 10 mmHg è l'indicatore singolo più affidabile (con sensibilità e valore predittivo negativo che raggiungono il 100%), mentre la sensibilità del test della caduta dell'acqua è solo del 50% circa e non è possibile fare affidamento solo su di esso.

Fase 5: gonfiaggio controllato e conferma della palpazione

Dopo la verifica, la portata del flusso di CO₂ è stata aumentata a 2–4 ​​L/min, con una pressione pneumoperitoneale target pari a 12–15 mmHg (per gli adulti). Durante questo periodo, la percussione addominale veniva eseguita continuamente con le mani - l'espansione timpanica simmetrica era il feedback più intuitivo.

Riepilogo

L'essenza della tecnica di inserimento dell'ago di Veress non consiste nel "trovare un punto specifico", ma piuttosto in un sistema a ciclo chiuso-che consiste in una serie di comprensione anatomica interconnessa → operazione fisica → convalide multiple. Ogni passaggio può essere standardizzato, e deve essere standardizzato - perché non solo protegge l'intestino e i vasi sanguigni, ma anche la carriera stessa del chirurgo.