https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Un dato di fatto: non esiste il metodo di inserimento dell'ago di Veress "un-angolo-funziona-ovunque".

Gli schemi della puntura ombelicale mostrati nei libri di testo sono sempre chiari e chiari - si inserisce un ago obliquamente e la cavità addominale si apre improvvisamente. Ma in realtà il corpo umano è così: alcune persone hanno pareti addominali sottili come uno strato di carta bagnata (l'aorta quasi tocca il peritoneo), alcune hanno grasso sottocutaneo spesso fino a 10 cm (l'ombelico viene trascinato in profondità nel mare grasso), e alcune hanno l'addome avvolto da vecchie aderenze chirurgiche lasciate da precedenti operazioni. Trattare tutti con la stessa tecnica significa affidare alla fortuna la sicurezza del paziente.

Stratificazione del BMI: i punti di riferimento anatomici cambiano con il peso corporeo

➤ Pazienti normali/sottopeso (BMI < 25)

Rischio principale: i vasi sanguigni principali profondi sono troppo vicini tra loro.

Appena sotto l'ombelico si trova proprio il sito della biforcazione dell'aorta addominale (approssimativamente al livello L4). Nei pazienti magri, c'è meno grasso retroperitoneale e la distanza dalla biforcazione aortica al lato interno della parete ombelicale può essere solo di 1-2 cm. A questo punto:

La parete addominale deve essere sollevata con forza utilizzando un morsetto per asciugamano per creare artificialmente una distanza di sicurezza.

L'angolo di inserimento dell'ago deve essere impostato a 45 gradi e inclinato verso l'osso sacro, consentendo al percorso dell'ago di seguire un "arco interno" sul piano sagittale, evitando i vasi profondi sulla linea mediana.

È severamente vietato eseguire una spinta verticale di 90- gradi senza alcun sollevamento: sarebbe una scorciatoia diretta all'aorta.

Regola classica: paziente magro=solleva in alto, angolo basso, vai piano.

➤ Pazienti in sovrappeso/obesi (IMC 25–35+)

Rischi principali: lunghezza dell'ago insufficiente + percorso dell'ago deviato all'interno dello strato di grasso + punti di riferimento anatomici "affondano" verso il basso.

La ricerca mostra che all'aumentare del BMI, la posizione della biforcazione aortica rispetto all'ombelico in realtà "si sposta verso l'alto" - nelle donne obese, la biforcazione può essere 2-3 cm sopra l'ombelico, rendendo l'ombelico un punto di ingresso inferiore relativamente sicuro.

Inversione di strategia:

L'angolo di inserimento dell'ago viene regolato per essere più vicino ad una posizione verticale di 90 gradi (circa 70-90 gradi), poiché lo spesso strato sottocutaneo è naturalmente inclinato. Effettuare un ulteriore taglio netto farebbe solo "galleggiare" l'ago nel grasso e cambiare direzione.

Viene scelta una versione più lunga dell'ago di Veress (120–150 mm) per garantire che possa penetrare realmente nella cavità addominale anziché fermarsi nell'area pre-peritoneale.

L'incisione ombelicale può richiedere una dissezione smussa più profonda per raggiungere la superficie sensoriale fasciale.

➤ Emaciazione estrema (emaciazione < 18)

Questo è uno dei sottotipi più pericolosi - con quasi nessuna imbottitura di grasso per l'ammortizzazione, il tubo intestinale può aderire direttamente al peritoneo posteriore.

Si consiglia vivamente di considerare il metodo aperto Hasson come alternativa o almeno di effettuare una valutazione ecografica del libero movimento intestinale prima di prendere una decisione.

La retrazione deve essere più approfondita e l'inserimento dell'ago deve essere "progressivo" (una piccola quantità di inserimento → arresto → percezione → quindi reinserimento).

Storia precedente della chirurgia addominale: le trappole invisibili delle aderenze

"Farò solo una piccola incisione sull'ombelico. Non dovrebbe andare bene?" - Questa affermazione nasconde numerosi casi di perforazione dell'intestino tenue.

La regola è:

Anamnesi di incisione sulla linea mediana bassa (taglio cesareo addominale inferiore, appendicectomia, cistectomia) → Probabilità significativamente aumentata di aderenze sotto l'ombelico → Aumento del rischio di puntura di Veress ombelicale cieca.

Anamnesi di intervento chirurgico all'addome superiore (gastrectomia parziale, colecistectomia attraverso la linea mediana superiore) → Più pericoloso nell'area sopra l'ombelico.

Strategie di risposta:

Approccio di Palmer: a circa 3 cm sotto la linea mediana della clavicola sinistra, questo viene utilizzato come sito di puntura alternativo, bypassando la sospetta area di adesione della linea mediana. In questo caso è necessario verificare che lo stomaco non sia eccessivamente disteso (inserimento preoperatorio di un tubo gastrico per la decompressione).

Il principio di evitare cicatrici di almeno 3 cm.

I centri con le condizioni necessarie eseguiranno un'ecografia addominale preoperatoria o una TC per valutare la posizione delle aderenze/ernie della parete addominale.

Guida di consultazione rapida per popolazioni speciali

Primo intervento chirurgico/IMC normale ✅ Protocollo standard 45 gradi + sollevamento + verifica in tre- passaggi Obeso (IMC > 30) ✅ Fattibile ma richiede un ago più lungo ≈ 90 gradi verticale + ago più lungo + garantire una penetrazione reale Estremamente emaciato ⚠️ Attenzione: sollevare con cautela o passare a Hasson Anamnesi multipla di interventi chirurgici all'addome inferiore ❌ / ⚠️ Non raccomandato per il punto di Palmer ombelicale o Hasson Gravidanza (2°/3° trimestre) ❌ Evitare assolutamente puntura cieca ombelicale/mediana → approccio addominale ecoguidato-o Hasson Ernia della parete addominale grande ❌ Hasson o approccio direzionale lontano dal sacco erniario

Spettro delle complicazioni: sapere come appaiono ti consente di rilevarli in anticipo

Anche se la tecnica è corretta, il profilo di rischio intrinseco dell’ago di Veress deve ancora essere impresso nella mente di ogni operatore:

Lesione vascolare (<0.5% but potentially fatal): The most common type is the inferior epigastric artery (deviating off the midline), iliac vessels (needle angle too steep and too deep), and rare cases involve the aorta/IVC (not pulled out + vertical sharp insertion).

Perforazione intestinale: si verifica spesso quando le anse intestinali aderenti vengono fissate al percorso della puntura.

Enfisema sottocutaneo: la punta dell'ago si ritrae nello spazio preperitoneale/sottocutaneo ma non viene rilevata → continua a gonfiarsi → il gas si diffonde nello strato fasciale → gonfiore del viso, enfisema mediastinico e interferenza con la ventilazione.

Embolia gassosa (estremamente rara ≈ 1/100.000): se la punta dell'ago entra in un ramo venoso ed eroga un flusso di CO₂ elevato- → calo improvviso di SpO₂, ETCO₂ e collasso circolatorio → interrompere immediatamente l'erogazione di gas, adottare la posizione laterale sinistra ed eseguire la rianimazione cardiopolmonare.