Veress ingresso chiuso vs. Hasson Open Entry vs. Inserimento diretto del trocar

Un approccio-basato sull'evidenza alla selezione dell'accesso laparoscopico

Il panorama "tripartito" dell'ingresso laparoscopico

Chiedi a una sala di chirurghi "Qual è la migliore tecnica di accesso primario?" e ​​non otterrai una sola risposta-si accenderà un dibattito. La ragione è semplice: tutti e tre gli approcci tradizionali hanno sostenitori devoti, dati sui risultati pubblicati e complicazioni segnalate. Per valutare correttamente la tecnica dell'ago di Veress, è necessario esaminarla insieme alle sue alternative.

Metodo di accesso

Alias

Caratteristica principale

Cieco o visivo?

Tecnica chiusa di Veress

Entrata chiusa / Tecnica Veress

Ago di Veress cieco → pneumoperitoneo → inserimento cieco del primo trocar

Completamente cieco

Tecnica aperta Hasson

Ingresso aperto/mini-laparotomia

Incidere sulla fascia → aprire il peritoneo sotto visione diretta → posizionare la cannula con punta del palloncino- → insufflare

Il peritoneo è entrato sotto visione

Inserimento diretto del trocar (DTI).

Trequarti primario DTI

Nessun ago di Veress; trequarti (appuntito o con otturatore smusso) avanzato con rotazione controllata

Cieco (a meno che non venga utilizzata la variante del trocar ottico)

1. La Tecnica Chiusa di Veress - La sua difesa

Perché rimane la voce primaria più utilizzata al mondo?

Velocità:​ Incisione cutanea in genere per un adeguato pneumoperitoneo<3 minutes.

Basso costo:​ Spese usa e getta minime.

Familiarità: memoria muscolare generazionale tra i chirurghi laparoscopici.

Basso tasso di complicanze gravi se eseguito correttamente:

Grave lesione vascolare<0.05–0.1%

Lesione intestinale ~0,1%

Il suo tallone d'Achille, per dirla con chiarezza, è che si tratta di una procedura basata sulla fiducia cieca convalidata da segni indiretti. Anche quando vengono seguite tutte le fasi di verifica (aspirazione, test di caduta, curva di pressione iniziale), possono comunque verificarsi eventi silenti-insufflazione pre-peritoneale, avvolgimento dell'omento, lieve abrasione sierosa-.

2. Tecnica Hasson Open - Il "Gold Standard" per la sicurezza?

Descritta da Hasson (1971), la tecnica aperta segue questa sequenza:

Piccola incisione longitudinale mediana o periombelicale fino alla fascia

Fascia incisa trasversalmente; mantenere le suture posizionate

Peritoneo afferrato e aperto sotto visione diretta (o confermato mediante scansione digitale per aderenze)

Cannula Hasson con punta a palloncino-inserita e posizionata; tenuta testata con soluzione salina

Cominciò l'insufflazione

Argomenti sulla sicurezza:

Tassi di complicanze in serie-grandi fino a circa lo 0,2%

Chiaramente preferito per: precedenti laparotomie multiple, aderenze note/sospette, gravidanza, cachessia estrema

Evita completamente la fase di penetrazione cieca

Compro-compromessi:

Più lento (dissezione aggiuntiva e chiusura fasciale)

Richiede chiusura fasciale (tempo + materiale di sutura)

Incisione iniziale leggermente più grande (sebbene sia ancora mini-laparoscopica)

Non immune all'ernia del sito port- se viene utilizzata una cannula maggiore o uguale a 10 mm

3. Inserimento diretto del trocar (DTI) - Sottovalutato o sopravvalutato?

Descritto per la prima volta sistematicamente da Dingfelder (1978). Concetto: invece di due-fasi (scambio ago → trequarti), far avanzare il trocar stesso-spesso con un movimento rotatorio controllato-sfruttando la tensione della parete addominale per produrre una penetrazione pulita e lineare e ridurre lo scivolamento.

I sostenitori citano lesioni intestinali ~0,11%, lesioni vascolari maggiori ~0,01%-paragonabili o migliori di alcune serie di Veress.

Le varianti del trocar ottico (punta trasparente + endoscopio) aggiungono un controllo quasi-visivo durante l'avanzamento.

Controargomentazioni:

Margine di errore più ristretto: un passo falso ammette una cannula-di grosso diametro, non un ago sottile.

Curva di apprendimento più ripida; non adatto ai laparoscopisti-a volume ridotto.

Inaccettabile in pazienti con sospette aderenze.

4. Consenso basato sull'evidenza-: strategia di accesso stratificata ("Rischio-adattato")

Le linee guida moderne non sostengono un metodo come universalmente superiore. La posizione matura è un algoritmo di corrispondenza del rischio-:

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INIZIO
│
├─ Nessun precedente intervento chirurgico addominale/nessun fattore di rischio di adesione?
│ └─ SI → Tecnica chiusa di Veress (protocollo di verifica completo) ✅
│
├─ Interventi chirurgici multipli sull'addome inferiore / aderenze note /
│ estrema magrezza/gravidanza?
│ └─ SI → Tecnica aperta Hasson
│ (o immagine-quadrante superiore sinistro guidato [punto di Palmer] Veress) ✅
│
├─ Laparoscopista ad alto-volume + esperto con il trocar ottico +
│ anatomia favorevole?
│ └─ Considera DTI (con prontezza mentale alla conversione in apertura)
│
└─ Qualche bandiera rossa di verifica (alta pressione + assenza di distensione + sangue)?
└─ STOP → ritirarsi → rivalutare → scendere per un accesso più sicuro
5. Prospettive future: l'ago di Veress sarà obsoleto?

Risposta breve:​ Non presto-ma il suo ruolo si sta restringendo.

Fattori di cambiamento:

La cultura della sicurezza del paziente è sempre più intollerante all'accesso cieco nei pazienti ad alto-rischio → passaggio all'accesso guidato da Hasson o dalle immagini-

Riduzione dei costi dei sistemi di micro-accesso ottici usa e getta → opzioni ibride "visual Veress".

Tuttavia, per i pazienti con addome naïve-a basso-rischio, l'ingresso di Veress conserva vantaggi decisivi in ​​termini di velocità, costi e dimensioni minime dell'incisione

Previsione più realistica:​

La tecnica chiusa di Veress persisterà, ma la sua indicazione passerà da "predefinita per tutti" a "prima scelta ottimizzata nei pazienti a basso-rischio", mentre i pazienti ad alto-rischio verranno sistematicamente indirizzati verso tecniche aperte o assistite da immagini-.

Questo non è un fallimento del design di Veress- è un segno di maturità chirurgica: lo strumento giusto, nel paziente giusto.