Procedure operative di base e protocolli standardizzati per l'utilizzo degli aghi trocar nella chirurgia laparoscopica

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L'uso diaghi trequarti iÈ il primo passo per stabilire l'accesso alla cavità corporea per la chirurgia laparoscopica mini-invasiva ed è anche una delle fasi più critiche e a più alto-rischio. L'uso corretto degli aghi trocar non solo garantisce il successo della stabilizzazione del pneumoperitoneo, ma determina anche direttamente se il paziente presenta lesioni vascolari maggiori o visceri cavi.

Preparazione preoperatoria e selezione dell'incisione:​ Prima di utilizzare l'ago del trequarti, verificare che il paziente sia in anestesia generale con intubazione endotracheale e regolare la posizione in base al tipo di intervento chirurgico (ad esempio, supino o Trendelenburg inverso con inclinazione sinistra per colecistectomia). Dopo la disinfezione e il drappeggio di routine, selezionare la regione ombelicale o il bordo sopra-/infra-ombelicale come primo sito di puntura-qui la parete addominale è più sottile, i vasi sono radi e le cicatrici postoperatorie sono ben nascoste. Utilizzare un bisturi No. 11 o un piccolo coltello rotondo appositamente progettato per praticare un'incisione cutanea di 3–10 mm lungo le linee cutanee (a seconda del diametro del trocar: 5 mm per un trocar da 5 mm, 10 mm per un trocar da 10 mm). Un'incisione troppo piccola crea una resistenza eccessiva durante l'inserimento, mentre una troppo grande provoca facilmente perdite d'aria o spostamento del trocar.

Stabilimento del pneumoperitoneo e puntura con tecnica chiusa:​ Nella maggior parte dei casi, un ago di Veress viene prima utilizzato per stabilire il pneumoperitoneo con CO₂ (pressione 12-15 mmHg). Dopo aver confermato l'adeguatezza del pneumoperitoneo, inizia l'inserimento del trequarti. Il chirurgo tiene la base del trequarti nella mano destra, con l'indice o il medio estesi in avanti lungo l'otturatore per premere contro l'estremità anteriore, limitando la profondità di inserimento-questa è la tecnica principale per prevenire una penetrazione profonda incontrollata e lesioni viscerali dopo che il trequarti ha sfondato il peritoneo. La mano sinistra utilizza morsetti per asciugamani per sollevare la parete addominale su entrambi i lati dell'incisione, allungando lo strato fasciale per aumentare la distanza tra le pareti anteriore e posteriore. Il trequarti viene tenuto ad un angolo di 90 gradi perpendicolare alla parete addominale (leggermente inclinato verso il bacino per i pazienti obesi). Usando una combinazione di rotazione del polso e pressione verso il basso, avanzare costantemente, avvertendo la resistenza mutevole dei tessuti ovunque.

Percepire la “Perdita di Resistenza” e Verifica:​ Quando la punta del trequarti penetra nella guaina anteriore del retto, si verifica un primo "cedimento" o perdita di resistenza. Proseguendo, una seconda, più evidente perdita di resistenza si verifica quando si penetra nel peritoneo, spesso accompagnata dalla fuoriuscita di gas dalla porta laterale della cannula o dall'infusione di soluzione salina senza sforzo senza riflusso, indicando l'ingresso nella cavità addominale. Smettere immediatamente di avanzare, ritirare l'otturatore e inserire la telecamera laparoscopica per confermare la posizione-la conferma visiva dell'omento, dell'intestino o della superficie epatica sotto visione diretta verifica l'avvenuta puntura. Quindi collega il tubo di insufflazione per mantenere la pressione intra-addominale.

Utilizzo delle porte ausiliarie:​ Dopo aver confermato l'assenza di aderenze al primo accesso, praticare piccole incisioni nei siti pianificati (punto di McBurney, punto di McBurney inverso, sottocostale medio-clavicolare sinistro, ecc.) sotto guida laparoscopica diretta e ruotare i trocar ausiliari in posizione, evitando vasi e organi sotto costante monitoraggio della telecamera. Assicurarsi che la distanza tra le porte operative superi i 5 cm per evitare "affollamento degli strumenti".

Rimozione postoperatoria:​ Al termine dell'intervento, evacuare innanzitutto la CO₂ dalla cavità addominale. Premere la parete addominale controlaterale sul sito della puntura per favorire l'espulsione del gas residuo, quindi ruotare e ritirare il trequarti. I siti di puntura maggiori o uguali a 10 mm devono avere lo strato fasciale suturato per prevenire l'ernia incisionale; I siti da 5 mm generalmente richiedono solo la sutura cutanea o la copertura con bendaggio adesivo.

L'uso standardizzato degli aghi trocar richiede che il chirurgo abbia familiarità con gli strati anatomici della parete addominale e padroneggi i quattro elementi essenziali: "sollevare l'addome-ruotare e avanzare-percepire lo sfondamento-limitare la profondità per proteggersi". Questo è un corso fondamentale richiesto per i chirurghi mini-invasivi.