Introduzione dell'ago per puntura lombare

Introduzione dell'ago per puntura lombare

L'inserimento avviene con un ago per puntura lombare dotato di mandrino. Per poter essere facilmente manovrato nel canale sacrale, l'ago deve avere una certa flessibilità e quindi dovrebbe essere lungo: un ago da 9 cm è perfetto per questo scopo (21 G × 9 cm). Lo stiletto preclude il rischio di introdurre un pezzo di pelle, che in seguito potrebbe portare allo sviluppo di una cisti dermoide da inclusione.

L'ago viene inserito tra le due corna appena distali rispetto al pollice palpatore. Dopo aver perforato lo spesso legamento intercorneale, passa liberamente attraverso lo iato prima di colpire l'osso della base sacrale. L'ago viene poi in parte ritirato e leggermente inclinato per conformarsi all'obliquità del canale sacrale; questo può essere fatto applicando una leggera pressione con il pollice palpante sulla pelle sopra l'ago.

L'ago viene quindi spostato ulteriormente verso l'alto per una distanza di 3-5 cm. Normalmente, la punta rimane ben distale all'estremità inferiore del sacco durale, che è rappresentata dalla linea tra i due processi iliaci inferiori.

Di solito, l'ago scivola intrasacralmente senza alcun problema. Tuttavia, la punta può incontrare l'osso, il che indica che l'angolo deve essere alterato. Giudicare l'angolo di inserimento dell'ago è la parte più difficile dell'intera procedura. Guide importanti sono la palpazione precedente dei processi spinosi sacrali inferiori e l'angolo dell'ago sottile utilizzato per l'anestesia di superficie quando è stato spinto attraverso il legamento intercorneale. Un sacro molto curvo è difficile da avvicinare, richiedendo una puntura ben distale alla cresta ossea che collega le corna. L'ago viene quindi puntato quasi orizzontalmente, in direzione della testa del paziente. Un paziente con iperlordosi di solito ha un sacro piatto e orizzontale, che richiede un inserimento quasi verticale. Un problema particolare è rappresentato da un sacro bifido sovracurvo, dove gli archi sacrali non sono ossei ma sono costituiti da tessuto fibroso. Se l'inserimento viene effettuato troppo in basso, la punta dell'ago può scivolare attraverso il tetto legamentoso del sacro e arrivare a giacere nel tessuto fibroso che chiude il difetto. Un sacro con una proiezione ossea intrasacrale è una difficoltà incontrata occasionalmente. Se l'ago incontra un tale ostacolo osseo durante la sua salita, deve essere ritirato per un breve tratto e reinserito con un'angolazione leggermente diversa. Se ciò si rivela impossibile, la punta dell'ago deve essere lasciata lì e l'iniezione deve essere effettuata da questa posizione, a condizione che non appaia alcun gonfiore palpabile allo iato durante la somministrazione del fluido.

Quando l'ago è abbastanza lontano nel canale sacrale, lo stiletto viene ritirato. Si fa attenzione che né il liquido cerebrospinale né il sangue fuoriescano.

L'ago perfora la teca solo nel caso occasionale in cui il sacco durale termina ad un livello anormalmente basso. Nella maggior parte, il sacco durale termina a livello di S2, che è notevolmente più prossimale della punta dell'ago. Se il liquido cerebrospinale fuoriesce, l'ago deve essere rimosso immediatamente. È un grave errore ritirare l'ago solo un po' finché non giace extradurale e poi continuare con l'iniezione, poiché una quantità sufficiente di soluzione di procaina può passare attraverso il foro per causare un blocco spinale. Quindi, se la teca è stata perforata, l'intera procedura dovrebbe essere rimandata a qualche giorno dopo, quando l'ago non è stato inserito così prossimalmente.

Spesso il sangue fuoriesce quando lo stiletto viene ritirato, il che non sorprende, considerando il numero di vene epidurali nel canale sacrale. È sufficiente spostare la punta dell'ago in una posizione in cui non penetri più nella vena e l'iniezione può quindi essere eseguita senza alcun pericolo. Se l'ago non può essere manovrato in una posizione in cui il sangue cessa di fuoriuscire, l'iniezione deve essere posticipata di 2 giorni.

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